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2007/11/16 00:23

システム設計の穴 

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20071115-00000124-jij-soci
名古屋空港でのF2支援戦闘機の墜落事故原因はフライトコンピュータとジャイロの接続ミス・・・。

この手のトラブルは「うっかりミス」「作業員のミス」などと表面的に捉えられることが多いが、このトラブルが起きた大元になる原因は「違う配線を間違えて接続することが可能だった」という設計段階での問題だろう。もちろん、作業後の確認の段階で気づかなかった点は問題があるが、人は思わぬところでミスをし得る、というのがシステムを組み立てる側の大前提である。もちろん航空機もその例に漏れない。
この事故は「間違えて接続することができないようにコネクタの種類を変えておく」というとても単純な設計段階の工夫だけで防ぐことができたものであって、「間違えていても使う前に分かる」というフェール・セーフ以前の問題である。

以前にも、鉄道で信号切り替え用のリレーを刺し間違えるというトラブルが発生している。これも同様で役割の違うリレーの形状が全く同じで逆に接続することが可能だったという話である。

部品の規格化により部品の種類を削減することはコスト軽減につながり、製品価格を下げることができるだろうが、このような単純なトラブルを引き起こすような設計になってしまっては元も子もない。信頼性・整備性を考慮した設計を心がけるようにしてもらいたいものです。特に三菱重工はこれから国産リージョナルジェットMRJの設計・製造も控えてるのだし・・・よろしくお願いしますよ。

原因は配線ミス=機体制御できず落下-名古屋空港のF2機炎上・防衛省事故調

11月15日18時31分配信 時事通信
 愛知県豊山町の県営名古屋空港で航空自衛隊のF2支援戦闘機が離陸に失敗し炎上した事故で、防衛省事故調査委員会は15日、機体を制御する2種類の装置の配線を逆に接続していたことが原因だったことを明らかにした。
 事故調によると、機首の上下方向の動きを感知するピッチ・レート・ジャイロと、機体の横回転の動きを検知するロール・レート・ジャイロの配線を逆に接続。このため、離陸しようと機首を上げた際に、飛行制御するコンピューターが正しく認識できず、水平尾翼が過度に動いたため急上昇し、異常に気付いた機長が機首を下げようとして急降下、墜落した。機長の操縦に問題はなかったという。

こういうニュースが起きると個人のミスのみを責め立てる風潮が日本には良くあるが、どうにかならないものだろうかといつも思う。

コメント

  1. おの | URL | #-
    なんというか犯人を見つけ出して「僕たちは悪くなかったね。よかったね」的な感じがする。
    問題が起きた→どうすれば解決するか、防げるかって方向じゃなくて、問題が起きた→俺のせいじゃない!誰かがミスしたんだ!って方向が多いのかな?
    (2007/11/16 23:29 :: 編集)
  2. いけち | URL | #-
    だね。
    マスコミは「一人のミスから大きな事故がおきちゃいました」と視聴者を引き付ける(と局側が思い込んでいる)様に報道するのが多くてくだらない・・・
    (2007/11/18 00:22 :: 編集)

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